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Formulário de Cadastro e Triagem

Preencha os dados abaixo para avaliação de saúde e geração do código de atendimento.

Cadastro Realizado com Sucesso

Nome do Participante

52 anos • Primeira Igreja Batista em Guarapari

Código de Atendimento

021

Minuto atual + Sequencial (0 a 9)

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Identificação do Homem

Nome Completo *

Data de Nascimento *

Idade calculada: -- anos

Informações de Saúde e Rastreamento

Já realizou cirurgia de retirada total da próstata (prostatectomia)? *

Sim (Já retirei)

Não (Não retirei)

Observação: Quem já retirou a próstata não realiza exame de PSA de rastreamento de rotina.

Fez exame de PSA esse ano? *

Sim (Já fiz este ano)

Não (Não fiz ainda)

Tem caso de câncer de próstata na família (pai, irmãos, tios)? *

Sim

Não

Não sei informar

Possui Diabetes? *

Não possui

Diabetes Tipo 1

Diabetes Tipo 2

Não sei

Avaliação do Exame de PSA

Preencha a data de nascimento e as opções acima para visualizar a indicação.

Igreja que Frequenta ou Membro *

★

Sede / Destaque

Primeira Igreja Batista em Guarapari – Centro

Selecionar

Outras Igrejas da Região:

Segunda Igreja Batista em Guarapari – São Judas

Terceira Igreja Batista em Guarapari – Coutrin Club

Quarta Igreja Batista em Guarapari – Itapebussu

Igreja Batista Praia do Morro

Primeira Igreja Batista em Setiba

Igreja Batista em Coroado

Igreja Batista em Ipiranga

Igreja Batista em Jabaraí

Igreja Batista Memorial em Kubitschek

Igreja Batista em Meaípe

Primeira Igreja Batista em Santa Mônica

+ Outra Igreja / Não listada Especificar

Informe o nome da outra igreja: *

PIBG • Primeira Igreja Batista em Guarapari – Ministério da Saúde & Homens